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妇科肿瘤手术的人性化发展方向
2014年03月03日

一、保留生育功能手术
要正确掌握妇科恶性肿瘤保留生育功能治疗的适应症、治疗方法、注意事项,及时处理治疗过程中出现的各种问题。
1.
宫颈癌保留生育功能治疗的手术
目前,保留患者生育功能的治疗主要有宫颈锥切除术、根治性宫颈切除术及根治性全子宫切除术后辅以助孕技术。
1)宫颈锥切术
是国内外常用的传统方法,主要适用于年轻未孕的原位癌患者保留生育功能的治疗。
但对治疗原位腺癌和微小浸润的鳞癌,临床还有较大分歧。
2)根治性宫颈切除术
根治性宫颈切除术是近十年来兴起的一种治疗宫颈癌的新的手术方式,它的最大优点是治宫颈癌的同时可以保留患者的生育功能,随着宫颈癌的发病减趋年轻化,这种手术被示为21世纪宫颈癌手术的发展标志。
根治性宫颈切除术1994年由法国的Dargent首次提出,该手术范围包括腹腔镜下淋巴清扫术及宫颈切除术(Laparoscopic Vaginal Radical Trachelectomy,LVRT)。
手术的指征为:
1.
渴望生育的年轻患者;
2.
患者不存在不育的因素;
3.
病灶<2CM
4.FIGO
分期为ⅠA2——ⅠB1
5.
鳞癌或腺癌;
6.
阴道镜检查未发现宫颈内口上方有浸润;
7.
未发现区域淋巴结有转移。

2.卵巢恶性肿瘤保留生育功能的手术
1)卵巢恶性生殖细胞肿瘤
卵巢恶性生殖细胞肿瘤多发于青少年和年轻妇女。
传统的治疗方法为全宫+双附件切除术,术后患者即丧失了生育功能。
保留生育功能作为卵巢恶性生殖肿瘤治疗的一个基本原则,而且不受期别的限制。
2)卵巢上皮性癌一般认为,对于卵巢上皮性癌施行保留生育功能(保留子宫和对侧附件)的手术因谨慎并严格掌握指征,必须具备以下条件方可实行:
①患者年轻,又生育要求;
②Ⅰa期;
③细胞分化好(G1)、非透明细胞癌;
④对侧卵巢外观正常、剖探阴性;
⑤有随诊条件。
亦有主张完成生育后视情况在行手术切除子宫及对侧附件。行保守性手术应获得患者知情同意。
3)交界性卵巢肿瘤
交界性卵巢肿瘤是一类性质较为特别的卵巢肿瘤,占卵巢肿瘤的10-15%
通常可切除一侧附件而保留生育功能,对于Ⅰ期患者多不主张进行分期手术,术后几乎不需化疗。
交界性卵巢肿瘤双侧的发生率为38%,对于双侧交界性卵巢肿瘤,只要有正常卵巢组织存在,也可进行肿瘤切除而保留生育功能。期别较完的交界性卵巢肿瘤如无外生乳头结构及侵润种子也可考虑保留生育功能手术治疗。

二、保留器官功能手术
·子宫颈癌保留器官功能的手术·
子宫颈癌保留器官功能的手术主要集中在以下两方面:
①对子宫颈癌生育年龄妇女保留卵巢,以保证女性内分泌的正常功能;
②在进行广泛性子宫切除术的同时行阴道延长术,以使患者术后有足够的长度,具有正常的性生活能力。
(1)
子宫颈癌患者保留卵巢和卵巢移位的手术:
对早期子宫颈鳞癌患者术中可常规保留双侧卵巢。对于手术后可能需要辅助放疗的年轻患者,可将卵巢移位至盆腔放射野之外,以避免损害卵巢功能,这有利于提高患者治疗后的生存质量。卵巢移位的适应症为:①年龄≤40岁;②浸润性鳞癌需要术后放疗者,FIGO分期为IB1期;③肿瘤直径<3cm;④无子宫体侵犯;⑤无宫旁侵犯;⑥无血管或淋巴管浸润;⑦无淋巴结转移。

2)子宫颈癌广泛切除术中阴道延长手术
广泛性子宫切除术要求切除阴道壁至少达3cm以上,术后易出现阴道的变短,影响患者的性功能和性生活质量。目前常用的延长阴道手术的方法有: ①结肠代阴道; ②腹膜代阴道两种。
腹膜代阴道的适应症为①FIGO分期为IB1期;②肿瘤直径<3cm;③无宫旁侵犯;④无阴道侵犯;⑤无血管或淋巴管浸润。

·子宫内膜癌保留生育器官功能的手术·
子宫的双附件切除是子宫内膜癌标准的手术方式。现代的观点认为符合以下条件者,在行子宫切除时可考虑保留卵巢:①年龄小于40岁,②Ia Gl,③腹腔细胞学阴性,④术前检查或术中探查未发现可疑腹膜后淋巴结,⑤雌孕激素受体均阳性,⑥患者迫切要求,⑦有较好的随访条件。术后给予大剂量孕激素治疗并密切随访。

 
 
 
 
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