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  合理用药

抗生素的合理使用

发布时间:2018年09月19日

应用原则与方法

经验性选药应先作痰涂片检查,可大致确定感染的病原体是 G+ 球菌或 G -杆菌,这样可以使抗生素的选择相对具有针对性。
 
在社会获得性感染中,病原体以肺炎球菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、厌氧菌和病毒、支原体、衣原体为主,常选用红霉素类、四环素类、青霉素 G、氨苄青霉素、复方新诺明、林可霉素类及第一代头孢菌素类。
 
医院内感染、老年人、有慢性阻塞性肺疾患、免疫抑制患者感染中,以 Gˉ杆菌为主(如肠杆菌科细菌、绿脓杆菌、不动杆菌)和 G+球菌中的金黄色葡萄球菌及厌氧菌为主,尚有真菌、结核和非结核类分支杆菌及少见的巨细胞病毒、卡氏肺孢子虫等。
 
常用耐酸青霉素类、广谱青霉素类、第一至三代头孢菌素类、亚胺培南、氨曲南、氨基糖苷类、喹诺酮类、万古霉素及抗厌氧菌药和抗真菌药。在经验性治疗的同时,应积极开展病原学检查。
 
抗菌治疗三天后,若肺炎的临床表现好转,提示选择方案正确,继续按原方案用药。如若临床表现无改善或病情恶化,应调换抗感染药物。
 
根据药敏试验结果选用敏感度高,抗菌谱窄、价廉、低毒副反应的药物。如果无药敏结果作指导,应选用能控制常见 G-杆菌、绿脓杆菌和 G+球菌的药物。
 
对有误吸病史或腹腔、盆腔感染者,还应加用抗厌氧菌药物。尽量选用毒副作用少的β-内酰胺类,剂量要足,给药方法要正确。

联合用药与合理配伍

一般细菌感染用一种抗生素能够控制,无需联合用药,但对病原菌不明的严重感染或患者有基础疾病并发心肺功能不全,免疫功能低下,或混合感染,应采取联合用药,可起到协同作用,增强疗效,减少细菌耐药性的产生。
 
联合用药的合理配伍应是繁殖期杀菌剂加静止期杀菌剂,如β-内酰胺类加氨基糖苷类,可起协同作用;静止期杀菌剂加速效抑菌剂,如氨基糖甙类加大环内酯类,有累加协同作用;青霉素类加头孢菌素类,可连续抑制细菌细胞壁的合成,产生协同作用。
 
速效抑菌剂与繁殖期杀菌剂不宜联合应用,如大环内酯类与β-内酰胺类,因为速效抑菌剂可迅速抑制细菌蛋白质合成而使其不能进入繁殖期,从而导致繁殖期杀菌剂活性减弱, 产生拮抗作用。
 
泰能与哌拉西林合用治疗绿脓杆菌感染可出现拮抗作用,因泰能诱导细菌产生β-内酰胺酶,使耐酶力低的青霉素灭活。

抗生素的后效应与给药间隔时间

抗生素的后效应(PAE)指高浓度药物与细菌接触后,随着体内代谢,药物浓度逐渐降低,当浓度低于 MIC 时抗菌药物仍可持续 抑制细菌生长,这种现象称为 PAE。
 
各种抗菌药物对 G+球菌都有不同程度的 PAE。但对 G-杆菌,只有氨基糖苷类与喹诺酮类药物有满意的 PAE;碳青酶烯 类及第四代头孢菌素对 G-杆菌有中等程度的 PAE,而青霉素及第一、二、三代头孢菌素则几乎没有 PAE。
 
抗菌药物的投药间隔时间取决于药物的半衰期、有无 PAE 及其时间长短以及抗菌作用是否有浓度依赖性,原则上浓度依赖性抗生素应将其 1 日剂量集中使用,适当延长给药间隔时间,以提高血药峰浓度。
 
而时间依赖性抗生素其杀菌效果主要取决于血药浓度超过病菌的 MIC 时间,与血药浓度关系不大,故其给药原则应缩短间隔时间,使 24 h 内血药浓度高 于致病菌的 MIC 时间至少 60%。
 
时间依赖性抗菌药物(杀菌作用非浓度依赖性、无 PAE 或很短),代表药物有青霉素类,第一、二、三代头孢菌素和氨曲南等,投药方法应缩短给药间隔,最好每 6~8 h1 次,尽量延长血药浓度超过 MIC 的时间。
 
浓度依赖性抗生素(杀菌作用有浓度依赖性,有较好的 PAE),代表药物有氨基糖苷类和喹诺酮类,投药方法应提高血药浓度,适当延长投药间隔时间。
 
介于浓度、时间依赖之间的药物(杀菌作用非浓度依赖有一定的 PAE),代表药物有碳青酶烯类、第四代头孢菌素类、大环内酯类、林可霉素类、万古霉素类等,投药方法介于上二者之间。
 
除药敏学以外,投药间隔时间还要考虑药物的毒副作用与血药浓度的关系。
 
氨基糖苷类杀菌作用属于浓度依赖性,但其毒性却与血药浓度不直接相关,无论其半衰期长短。
 
对肾功能正常者,将每日剂量 1 次应用与分成 2-3 次应用相比,其疗效不变或更好,而对肾、耳毒性反而降低;对肾功能减退者,氨基糖苷类应首次给予 1 天的半量,以保持体液中的血药浓度,继则肌酐清除率计算每日用量,分 2 次给药。
 
同样属浓度依赖性的喹诺酮类药物,因其毒性与血药浓度相关,除半衰期很长的 药物外,一般不采取每日应用 1 次,多数以每 12 h 给药 1 次。
 
 
在临床工作中,特别是在没有病原学结果时的经验用药,要因地而异(每个地区的细菌谱各异),因时而异(不同的时间细菌种群的流行特点各异)。
 
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