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  合理用药

青霉素皮试阳性 能否继续用头孢?

发布时间:2016年06月23日

问题一:青霉素皮试阳性是不是就是青霉素过敏呢?

人卫版护理学中曾提到「只要有皮试阳性,就需要记录药物过敏史」。这样看来,青霉素皮试阳性就可以理解为青霉素过敏。然而,临床实际情况往往并非如此简单,首先皮试受多种因素的影响,如护士操作、患者皮肤本身问题、疾病状态等等,这导致临床上存在假阳性或假阴性的结果。

从这个角度看,青霉素皮试阳性的患者也并一定会发生青霉素过敏反应。因此,仅仅是根据患者青霉素皮试阳性,就否定头孢菌素这一大类高效、低毒的药物,好像有点不合理。

那么,第二个问题来了:如果患者皮试不存在假阳性的问题,一个青霉素过敏的患者,能不能选择用头孢菌素类药物呢? 要回答这个问题,我们就要讨论一下青霉素和头孢菌素为什么会引起过敏反应?他们的过敏反应的机制是怎样的?

青霉素——过不过敏看「开环」

青霉素属于β- 内酰胺类抗生素,由β- 内酰胺环和噻唑环组成基本结构(图 1 中 1-7 号原子构成的),不同的侧链结构(R)形成不同药物。青霉素本身不具有免疫原性,在生产过程中其降解产物与蛋白结合后可获得免疫原性,刺激机体引起过敏反应。

青霉素结构.jpg
图 1. 青霉素结构                     

主要抗原决定簇.jpg
图 2. 主要抗原决定簇

长期的研究表明,青霉素的β- 内酰胺环不稳定,开环后形成青霉噻唑,与蛋白质多肽结合,生成青霉噻唑蛋白(图 2)是主要抗原决定簇(抗原决定簇是指抗原分子表面与抗体特异性结合的结构)。

简而言之,临床上约 95% 的青霉素过敏是由青霉噻唑蛋白引起的,即图 2 结构。因为β- 内酰胺环为青霉素的基本结构,所以青霉素类之间存在较高的交叉过敏反应。 其他 5% 的过敏可能由其他位点引起。然而对于某一个青霉素过敏的患者,其过敏究竟是由哪个位点引起,目前主要停留在实验室研究,并未用于临床。

头孢菌素——想要「开环」不容易

头孢菌素按分类也属于属于β- 内酰胺类抗生素,其基本结构包括β- 内酰胺环和噻嗪环(图 3)。

头孢菌素基本结构.jpg
图 3. 头孢菌素基本结构

我们可以比较一下青霉素和头孢菌素的结构差别,二者基本结构前者是六元环,后者是七元环,从电子共轭等等复杂的药物化学角度分析,头孢菌素类比青霉素类稳定,β- 内酰胺环不易开环。既然头孢菌素的β- 内酰胺环不易开环,引起这类药物过敏的主要抗原决定簇就和青霉素类有区别,研究表明头孢菌素类主要抗原决定簇为 R1 取代基侧链。

因此,头孢菌素类药物之间,头孢菌素与青霉素之间是否会发生交叉过敏,取决于是否有相同的或相似的酰胺侧链。

总结一下就是,青霉素 95% 抗原决定簇为β- 内酰胺环开环后与蛋白结合形成的青霉噻唑抗原决定簇(图 2);而头孢菌素类的主要抗原决定簇为 R1 侧链(图 3),二者之间发生过敏反应的主要机制存在着差别。对于次要抗原决定簇虽然所占比例少,但也是不能忽略的。

因此,青霉素过敏者,不一定不能使用头孢类药物;青霉素不过敏者,使用头孢类药物也不一定安全。因此用青霉素的皮试结果指导头孢菌素药物的应用是不合理的。

既然这样,对于这样的患者,是不是就可以放心大胆的使用头孢菌素了呢?

答案肯定是不可以的。从发生过敏反应的机制来讲,二者交叉过敏的几率虽然低,但仍然也是存在的。从法律角度讲,多种头孢菌素的说明书中也都有这样的说明:「对青霉素类抗生素有过敏既往史者慎用」「对青霉素过敏病人应用本品时,应根据病人情况充分权衡利弊后决定。有青霉素过敏性休克或即刻反应者,不宜再选用头孢菌素类。」

对青霉素有过敏史者,在病情需要时可考虑应用头孢菌素类,但对青霉素有严重过敏史者则应慎用,并做好一切抢救措施。对青霉素有过敏性休克者,应避免使用头孢菌素类药物。而至于在换用头孢菌素之前,还是否需要皮试?需要用什么做皮试?这个问题也有很多讨论。

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