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  合理用药

碳青霉烯类抗菌药物临床应用 专家共识

发布时间:2018年09月28日
    近年来,我国碳青霉烯类抗菌药物在临床应用中出现了一
些不合理现象,部分细菌对其耐药性呈明显上升趋势。经相关
领域专家多次研究论证,对碳青霉烯类抗菌药物的临床应用达
成以下共识。
 
    一、碳青霉烯类抗菌药物在治疗感染性疾病中发挥着重要
作用。
     碳青霉烯类抗菌药物的抗菌谱广、抗菌活性强, 对需氧、
厌氧菌均具有抗菌作用,特别是对多重耐药革兰阴性杆菌,如
产超广谱β—内酰胺酶( ESBL)肠杆菌科细菌具很强抗菌活性。
该类药物的临床适应证广,在多重耐药菌感染、需氧菌与厌氧
菌混合感染、重症感染及免疫缺陷患者感染等的抗菌治疗中发
挥着重要作用。
    目前我国上市的碳青霉烯类抗菌药物有 5 个品种:亚胺培
南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南和厄他培南。厄他培南抗
菌谱相对较窄,对铜绿假单胞菌、不动杆菌等非发酵糖细菌抗
菌作用差;其他 4 个品种的药效学特性相仿。亚胺培南、帕尼
培南分别与西司他丁及倍他米隆组成合剂,后二者分别为肾脱
氢肽酶抑制剂及近端肾小管有机阴离子输送系统抑制剂,并不
起到抗菌作用。
 
二、碳青霉烯类抗菌药物临床应用存在的问题
   (一)碳青霉烯类抗菌药物临床使用量逐年上升。 全国抗
菌药物临床应用监测网数据显示,自 2011 年我国开展抗菌药物
临床应用专项整治以来,我国住院患者抗菌药物使用率由 2011
年的 59.4%降至 2017 年的 36.8%,抗菌药物使用强度同期由 85.1
DDDs/100 人· 天降至 49.7 DDDs/100 人· 天。多数类别抗菌药物
包括第三代头孢菌素、喹诺酮类的使用强度均呈下降趋势,而
同期该监测网中心成员单位的碳青霉烯类抗菌药物使用强度由
1.83 DDDs/100 人· 天上升至 3.28 DDDs/100 人· 天。在部分地区
存在个别品种应用过多或上升过快的现象。
碳青霉烯类抗菌药物使用量增加的主要原因: 1.多重耐药菌
感染患者增多。近年来,全球范围内临床分离细菌对抗菌药物
的耐药性总体呈上升趋势,因而选择该类药物的几率增加。 2.
免疫缺陷/免疫抑制治疗患者增多。 3.部分医务人员临床应用不
合理。
  (二)革兰阴性杆菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药呈上升趋
势。 全国细菌耐药监测网显示, 2017 年全国碳青霉烯类耐药肺
炎克雷伯菌的检出率平均为 9.0%,较 2014 年上升了 2.6 个百分
点,个别省份检出率最高达到 26.9%。老年、儿童和成人患者碳
青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌的检出率依次为 10.2%、 9.1%和
7.8%。碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌( CRAB)的检出率持续较高,
2017 年全国平均检出率为 56.1%,个别省份检出率最高达到
80.4%。
 
 
   三、碳青霉烯类抗菌药物临床应用的专家建议
    (一)严格掌握药物临床应用适应证。《抗菌药物临床应用
指导原则( 2015 年版)》明确碳青霉烯类抗菌药物临床应用适应
证:多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重
感染;脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者;病
原菌尚未查明的严重免疫缺陷患者感染的经验治疗。对照这 3
个适应证,临床合理应用的重点有:
    1.“重症感染”是指因感染导致患者出现低血压、低氧血症、
脏器功能损害等临床表现的患者。而对于“重症患者”,则需要
认真鉴别是否存在感染后,再决定是否需要使用抗菌药物,特
别是碳青霉烯类药物。
   2.多重耐药菌感染的重症患者才有使用碳青霉烯类抗菌药
物的指征。应当提倡耐药菌感染抗菌治疗的多样化,对于一些
轻中度的多重耐药菌感染,宜选择其他类别的抗菌药物,如产
ESBL 细菌所致的轻中度感染也可根据药敏结果选用其他类别
抗菌药物。
   3.有用药适应证的患者应当强调病原学诊断,及时降阶梯治
疗。在应用碳青霉烯类抗菌药物前,必须送检标本做病原学检
查,明确病原及药敏结果时,应当及时进行病情评估,合理采
用降阶梯治疗。
   4.按病原菌类别及抗菌药物药代动力学/药效学特性选择合
适的碳青霉烯类品种。 ①亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比
阿培南的体外抗菌活性相仿(最低抑菌浓度接近),对于某些重
症感染及广泛耐药菌感染(如 CRE 感染)则应保证足够的用量,
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选择说明书或有循证医学证据的权威指南推荐给药剂量较大的
品种。 ②厄他培南可用于中、重度细菌性感染,其半衰期长,
可以一天一次给药。
   5.除厄他培南可用于直结肠择期手术的预防用药外,碳青霉
烯类抗菌药物无其他预防用药指征,不可作为预防用药。
   6.多重耐药定植菌或携带状态,不宜使用碳青霉烯类抗菌药
物治疗。
 
(二)规范碳青霉烯类抗菌药物在儿童患者中的应用。 近
年来,儿童群体碳青霉烯类抗菌药物的使用量及耐药性明显上
升,主要原因: 1.感染患儿可以选用的抗菌药物较成人少,包括
碳青霉烯类在内的β—内酰胺类抗菌药物为主要选择。 2.越来越
多的医疗机构建立了儿科重症监护室,收治了更多重症感染患
儿。
    大于 1 月龄儿童的碳青霉烯类抗菌药物临床应用适应证与
成人相仿,在新生儿及肾功能不全的儿童用药安全性尚未确定。
为减轻细菌耐药选择性压力,应当严格控制碳青霉烯类抗菌药
物在感染患儿中的应用。 1.严格掌握用药指征。 临床科室应当严
格掌握碳青霉烯类抗菌药物临床应用指征,按照规定会诊,由
具有相应处方权的医师开具处方,并经药师审核后使用。 2.制定
合理的给药方案。患儿发生感染时,及时正确留取微生物标本,
依据标本培养及药敏试验结果,合理选择相应的给药方案。强
调通过病原学诊断尽早实施目标性治疗。
 
(三)规范碳青霉烯类抗菌药物在特殊人群中的应用。 该
类药物主要通过肾脏排泄,肾功能不全患者或存在肾功能下降
的老年人需要减量使用;肝功能不全患者使用时一般无需剂量
调整。美罗培南与厄他培南为妊娠 B 类药物,有明确指征时可
用于孕妇,其他品种为 C 类。
 
 
    四、加大耐药菌医院感染防控力度,落实专档管理要求
(一)加大医院感染防控力度。 手卫生等医院感染基础防
控措施适用于所有耐药菌的防控。应当重视 CRE 感染高危人群
的主动筛查,逐步建立医院 CRE 等耐药菌的筛查制度,对感染
及携带者需进行隔离。对于 CRAB 感染,则通过加强环境消毒、
阻断接触传播来加强医院感染防控措施。通过强化医院感染防
控,遏制碳青霉烯类抗菌药物耐药菌株的播散。
 
(二)落实专档管理要求。 作为特殊使用级抗菌药物,应
当按照《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药
的通知》(国卫办医发〔 2017〕 10 号)要求,加强碳青霉烯类抗
菌药物的专档管理。
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